Didalam dunia keperawatan askep merupakan sebuah pegangan atau pedoman seorang perawat dalam melakukan pelayananan berupa asuhan keperawatan untuk dapat memecahkan masalah pasien.
Dari itu sebagai seorang perawat, haruslah memliki konsep yang jelas dalam menyusun sebuah askep, sebuah askep yang seyogyanya merupakan amunisi perawat dalam melakukan tindakannya dan sebagai benteng yang bisa membackup nya dari masalah dikemudian hari. Dari itu kita sebagai perawat diharuskan dapat menyusun askep dengan baik dan benar sesuai dengan format yang telah ditetapkan agar perumusan masalah pasien pun dapat terkerucut dan juga dapat dituntaskan dengan baik oleh seorang perawat.
Dalam penyusunannya, format askep harus sesuai dengan langkah-langkah asuhan keperawatan yang akan dilakuakan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan / intervensi, pelaksanaan / implementasi, dan evaluasi.
Untuk mempermudah dalam penyusunan Asuhan keperawatan (Askep) disini kami coba share format asuhan keperawatan, silahkan lihat dibawah :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. …… DENGAN RESIKO INFEKSI B/D ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….
Tanggal masuk : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….
A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien | Identitas penanggung jawab |
Nama : Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat : Suku / bangsa : Pekerjaan : Pendidikan : Status : | Nama : Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat : Suku / bangsa : Pekerjaan : Pendidikan : Status : Hub dgn klien : |
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ø Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Proses terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
Ø Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
Ø Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P : ……………………
Q : ………………………
R : ……………
S : ……………….
T : …………………………
c. Riwayat kesehatan dahulu
Ø Penyakit dahulu
………………………………………………………………………….
Ø Perlukaan
…………………………………………………………………………..
Ø Dirawat di RS
………………………………………………………………………….
Ø Alergi obat / makanan
………………………………………………………………………….
Ø Obat-obatan sekarang :
· …………………………….....
· …………………………………..
d. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e. Genogram
………………………………..
Keterangan:
- Laki-laki (hidup)
- Laki-laki (meninggal)
- Wanita (hidup)
- Wanita (meninggal)
- Pasien
- Penderita penyakit (.....)
- Serumah dengan pasien
3. Pola fungsi kesehatan
a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Ø Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
Ø Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
Ø Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
b. Pola aktivitas dan latihan
Ø Sebelum sakit
Aktifitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Makan | |||||
Mandi | |||||
Berpakaian | |||||
Eliminasi | |||||
Mobilisasi ditempat tidur | |||||
Berpindah | |||||
Ambulansi | |||||
Naik tangga |
Ø Saat sakit
Tabel yang digunakan sama dengan tabel sebelum sakit .
Tabel yang digunakan sama dengan tabel sebelum sakit .
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………
d. Pola nutrisi dan metabolik
Ø Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø Selama sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
e. Pola eliminasi
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………
Ø Saat sakit
……………………………………………………………………….
f. Pola kognitif dan perceptual
Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
Ø Saat sakit.
…………………………………………………………………………
g. Pola konsep diri
Ø Gambaran diri
…………………………………………………………………………
Ø Identitas diri
…………………………………………………………………………
Ø Peran diri
………………………………………………………………………...
Ø Ideal diri
…………………………………………………………………………
Ø Harga diri
………………………………………………………………………….
h. Pola toleransi stress-koping
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………..
i . Pola reproduksi-seksualitas
Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………..
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….
j. Pola hubungan peran
Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….
k. Pola nilai dan keyakinan
Ø Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
Ø Saat sakit
………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan fisik
1. Penampakan umum
Keadaan umum | ………….. | |||
Kesadaran | …………… | |||
GCS | Eye : ….. Verbal:….. Motorik :…… Total =…. | |||
BB |
| |||
Skala nyeri | ……… | |||
TD:….mmHg |
|
2. Kepala dan leher
a. Rambut
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
b. Mata
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
c. Telinga
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
d. Hidung
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
e. Mulut
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
f. Leher
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
g. Dada
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………….
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………………
h. Jantung
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
………………………………………………………………………..
Ø Perkusi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
………………………………………………………………………….
i. Abdomen
Ø Inspeksi
………………………………………………………………………..
Ø Auskultasi
…………………………………………………………………….......
Ø Perkusi
………………………………………………………………………........
Ø Palpasi
………………………………………………………………………….
j. Inguinal dan genetalia
Ø Inpeksi
…………………………………………………………………………..
Ø Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………
Ø Palpasi
…………………………………………………………………………
Ø Kekuatan otot
…. | .. |
…. | …. |
C. Data penunjang
Tanggal ………… (kimia klinik)
Pemeriksaan | Hasil | Satuan | Nilai normal |
Gula darah sewaktu | ……… | …….. | ………….. |
Ureum | ……….. | …….. | ………. |
Creatinin | ……….. | ……….. | ……….. |
SGOT | ……… | ……… | ………… |
D. Data fokus
Data subyektif | Data obyektif |
E. Analisa data
Symtom | Etiologi | Problem |
F. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. ………..........................................................................................................
2. ......................................................................................................................
G. Perencanaan NIC dan NOC
Hr Tgl | Jam | no dx | NOC / tujuan | NIC / intervensi | Ttd |
H. Implementasi
Hari/tgl | jam | No Dx | Tindakan | Respon | Paraf |
I. Evaluasi
Tgl / hari | Jam | No dx | Catatan perkembangan | TTD |
Untuk mendownload Format asuhan keperawatan dalam format doc, silahkan dibawah :
- File format asuhan keperawatan (Askep) doc, (Ambil file)
Atau
Demikian Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Askep) doc, kami bagikan semoga bisa membantu dan bermanfaat.
Advertisement