Kami Bagikan Contoh Asuhan keperawatan / Askep pada pasien dengan delirium.
Bagi teman-teman perawat yang sedang praktek keperawatan jiwa dan membutuhkan contoh askep delirium, berarti teman sejawat datang pada halaman yang tepat, karena kali ini kami post asuhan keperawatan delirium yang tersedia dalam dua format yaitu pdf dan doc.
Untuk mendownload Askep delirium ini telah kami sediakan link unduhan diakhir artikel ini.
Konsep Dasar
Pendahuluan
Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) dan yang menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham dan halusinasi.
Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
- Perasan sedik, bersalah dan tidak mampu yang mendalam
- keadaan terangsang yang tidak menentu dan tidak terorganisasi, disertai pembicaraan dan motorilk yang berlebihan
- regresi ke otisme manerisme pembicaran dan perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak acuh terhadap harapan sosial.
- preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran
- keadaan bingung dan delirium dengan disorientasi dan halusinasi.
Pengertian
Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.
Gejala
Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).
Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, ada yang bingung atau cemas, gelisah dan panik, adanya klien yan terutama halusinasi dan ada yang hanya berbicara komat-kamit dan inkohern.
Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.
Psikopatologi
Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
Penatalaksanaan
- Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
- Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
- Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
- Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
- Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
- Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
Asuhan Keperawatan / Askep Delirium
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah dan ibu klien)
2. Keluhan utama
Ngomel-ngomel
Autoanamnese :
Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi klien salam dalam menyebvutkan siap ayah dan ibunya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan seperti bingung dan marah-marah.
- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
- Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)
- Klien banyak negelamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan
- klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya dan bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan kadang-kdang marah sehingga harus dibawa ke RS.
3. Faktor predisposisi
- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
- tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
- klien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram
Sesuaikan dengan pasien delirium yang diangkat
b. Konsep diri
- Ganbaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).
- Identitas, klien laki-laki.
- Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah dan ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah.
- Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)
- Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai anggota kelompok remaja karenan mempunyai kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan intertaksi dan jengkel pada gurunya.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
6. Status mental
a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asadan harga diri rendah.
e. Afek dan emosi.
Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
f. Interaksi selama wawancara
Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan.
g. Persepsi
Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan dan pendengaran.
h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai)
i. Tingkat kesadaran
Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).
k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.
7. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)
b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.
8. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.
9. Penatalaksanaan
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 10 Agustus 2001
- Hb : 12,5 gr%
- LED : 45 mg/dl
- Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
- S thyphi O : negatif
- S. Typhi H : negatif
- S. Para A : negatif
- S. Para B : negatif
Perawatan
- Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
- Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
- Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
- Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain.
- Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
- Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.
- Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg
Dampak masalah
a. Individu
- Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
- Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
- Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah
- Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
- Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah
- Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil keputusan
- Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan
- Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
- Pola penyesuai diri, isolasi diri
- Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
- Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
- klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
- Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi.
- Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.
- Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .
Analisa Data
DATA | PENYEBAB | MASALAH |
Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib Data Subyektif : - Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) . - Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. - Klien minta agar tali pengikatnya dilepas . Data Obyektif : - Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk) - Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) dan pelipis bekas garukan. - Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. - Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat Data Subyektif : - Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan dan kalau mau hanya bisa menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disajikan. Data Obyektif : - Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat dan membran mukosa kering, turgor kulit cukup, dan kelemahan) - Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4. - Penampilan tubuh kurus - Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg Data Subyektif : - Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras. - Klien gelisah Data Obyektif : - Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. - Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr. S) masih belum bersahabat dan masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan - Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang dangkal Data Subyektif : - Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju. - Klien kadang-kadang masih ngompol dan kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal) Data Obyektif : - Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. - Celana nampak sedkit basah - Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). Data Subyektif : - Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien serta efek samping nya. - Pendidikan keluarga lulusan SD - Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja. - Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan memegang lehernya. Data Obyektif : - Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi dan. - Nampak mata klien merah dan sepertinya masih mengantuk - Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung) - distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis dan OCC krisis) - Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg | Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan dan penglihatan) intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. sistem pendukung yang tidak adequat, halusinasi Kemauan yang menurun kurangnya informasi | Kekerasan/penyiksaan (mulakai diri sendiri, orang lain dan sekitarnya) Nutrisi Interaksi sosial (isolasi sosial) Perawatan diri-sendiri Pengetahuan klien dan keluarga |
Diagnosa Keperawatan
- Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan lihat).
- Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.
- Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
- Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
- Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Intervensi / Rencana Tindakan
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar dan lihat).
Batasan kriteria :
Sasaran jangka pendek :
- Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
- Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.
Intervensi 1
INTERVENSI | RASIONAL |
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Ciptakan lingkungan psikososial : · sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) · Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. · Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab 3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) 4. Kembangkan orientasi kenyataan : · Bantu kien untuk mengenal persepsinya · Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya · Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi 5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : · Kajiu halusinasi klien · Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. 6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. 7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau keefektifan dan efek samping obat). | 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus. 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan. 3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman 4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain. 5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera. 6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya. 7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi. |
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.
Batasan kriteria :
- Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
- Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian
- Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
- Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
Intervensi 2
INTERVENSI | RASIONAL |
1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan. 2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun 3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 4. Kolaborasi · Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan · Pemberian cairan perparenteral (IV-line) · Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit) 5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya) | 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien. 2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien. Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan. 4. Kolaborasi : · Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien. · Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan. · Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh. 5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat. |
c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Batasan kriteria :
- Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.
Sasaran jangka pendek :
- Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
- Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Intervensi 3
INTERVENSI | RASIONAL |
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : - bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). - tunjukkan perawat yang bertanggung jawab - tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg) | 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan. 2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna. 3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang. 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi |
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
Batasan kriteria :
- Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
- Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
- Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
Intervensi 4
INTERVENSI | RASIONAL |
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri. 4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya. | 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri. 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan. 3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan. 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata. |
e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.
Batasan kriteria :
- Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
- Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
- Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau gejala dan tanda efek samping obat.
Intervensi
INTERVENSI | RASIONAL |
1. Pantau tanda-tanda vital 2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Amati klien akan adanya EPS, 4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual dan menstruasi. | 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk dan berdiri. 2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut. 3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Wanita dapat mempunyai periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea dan pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik. |
Implementasi (pelaksanaan)
DIAGNOSA | JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
Tanggal 09-08-2001 a. Risiko ter-hadap pe-nyiksaan pa-da diri sendiri, orang lain dan ling-kungan ber-hubungan dengan be-respon pada sensori-per-septual (ha-lusinasi de-ngan dan lihat). b. Risiko ter-jadi peru-bahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhu-bungan de-ngan intake yang kurang, status emo-sional yang meningkat. c. Kurangnya interaksi so-sial (isolasi sosial) ber-hubungan de-ngan sistem penbdukung yang tidak adequat. d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan ke-mauan yang menurun d. Ketidak-tahuan ke-luarga dan klien tentang efek samping obat anti-psikotik ber--hubungan de-ngan kurangnya informasi. | 08.00 08.00 09.00 10.30 08.00 10.00 07.30 07.00 07.00 07.30 08.00 08.00 07.00 08.30 10.00 07.00 07.30 07.30 07.30 07.30 07.30 08.00 07.30 07.30 08.00 | 1. Memperrtahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) 2. Menciptakan lingkungan psikososial : · sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat) · Membina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji, empati dan menghargai. · Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab 3. Mengobservasi secara ketat perilaku dan peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit) 4. Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan : · Membantu kien untuk mengenal persepsinya · Memberi umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya · Memberi kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi (Waktu, tempat dan orang) 5. Melindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : · Mengkaji halusinasi klien · Melakukan tindakan pengawasan ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan. 6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. 7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) dan memantau keefektifan dan efek samping obat. 1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan. 2. Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. 4. Melakukan Kolaborasi · Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan · Memantau tetesa infus Dex 5% dan tanda-tanda pelebits. 5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan minum ) 1. Menciptakan lingkungan terapeutik : - Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). - Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab - Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Memperlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 4. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) dan memastikan 1. Memberi dukungan pada klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Memberi dukungan atas kemandirian klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 3. Memberikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri 4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya. 1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi dan respirasi rate 2. Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik 3. Mengamat klien akan adanya EPS, distonia akut (spame lidah, wajah, leher dan punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) dan diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah dan gerakan mengunyah yang konstan). 4. Memberi penjelasan pada klien dan keluarga tentang berbagai kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya. 5. Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar dan lainnya. | Jam 12.00 wib S - Keluarga mengatakan bahwa klien kadang masih mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) . - Keluarga kadang-kadang masih memegangi klien dikala sedang gelisah dan tidak enak duduk dan tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya. - Klien minta agar tali pengikatnya dilepas . O - Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk dan tidak enak tidur, mata merah. Dan minta agar talipengikatnya dibuka - Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, dan salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang kuat) tetapi klien bisa menjawabnya dengan dituntun dan lambat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan Jam 12.00 WIB S - Keluarga mengatakan sudah mau makan dan menghabiskan makanan yang disajikan dari rumah sakit suaop nasi yang disajikan. - Klien disuapi makanannya oleh bapaknya dalam kondisi kai dan tangannya diikat. - Ketika ditanya klien merasa kenyang O - Porsi makanan yang disediakna RS dihabiskan - trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4. - Tidak nampak adanya kelemahan yang bermakna - Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg A MaSalah teratasi P Diobservasi lebih lanjut Jam 12.00 WIB : S - Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras. - Klien masih gelisah O - Klien masih sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal. - Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) dan isi (pemikiran tak memadai) - Klien masih lupa dan daya ingatnya berkurang A Masalah belum teratasi P Dilanjutkan Jam 12.00 wib S - Kleluarga mengatakan untuk siang masih belum mandi hanya sebatas diseka saja. - Kebutuhan untuk kencing dibantu O - Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi dan muka agak lusut. - Klien dalam keadaan terfiksasi sehingga kebutuhan klien dibantu (makan, minum dan kencing serta mandi dengan diseka). A Masalah belum teratasi P Dilanjutkan S : - Keluarga dapat menyebutkan maksud dan tujuan dari obat yang dimnumkan - Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan klien adalah salah satu efeks samping obat. O - Keluarga dapat menjawab ketika dilakukan evaluasi terminasi sementara - Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt dan tensi 120/80 mmHg A Masalah teratasi |
Catatan perkembangan
DIAGNOSA | CATATAN PERKEMBANGAN |
Tanggal 10-08-2001 Jam 07.30 Dx. a Dx. c Dx. d (jam 10.30 wib) Tanggal 13-08-2001 Jam 07.30 Dx. a Dx. c Tanggal 17 -08-2001 Jam 08.30 wib Tanggal 20-08-2001 Jam 07.15 wib | S - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun - Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas O - klien masih terfiksasi - Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas - Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut - Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan pemikiran tidak memadai - Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi dangkal - Halusinasi A - Masalah belum teratasi P Lanjutkan S - Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan tepat - Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu O - Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut - Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai - Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat A Masalah belum teratasi P Lanjutkan S - Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi - Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan sampoe O - Klien nampak segar - Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya A Masalah teratasi S - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun - Klien bisa tidur pada malam harinya O - Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik - Proses berpikir kohern - Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat A - Masalah teratasi S - Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing O - Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut - Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya - Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak memadai - Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal A Masalah belum teratasi P Lanjutkan - Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya I - Melanjutkan rencana keperwatan - Mensososialisasikan klien pada klien lainnya - Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga) E - klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja - komunikasi dan sosialisasi masih pasif S - klien merasa ngantuk - klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba O - Komunikasi masih pasif - Psikomotor membaik A Masalah tetasi sebagian P Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi I Melaksnakan planning Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan E - klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan - klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan menggambar - Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera - Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah S - Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini boleh pulang - Klien mengatakan “Bapak saya sekarang sudah boleh pulang) O - Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja - Komunikasi dua arah baik A. Masalah teratasi Bimbingan dan penyuluhan : - Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit - Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran - Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan |
Evaluasi
Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.
Untuk mendownload Contoh askep delirium pdf dan doc, dibawah.
- Asuhan Keperawatan / Askep Delirium pdf, (Ambil File)
- Asuhan Keperawatan / Askep Delirium doc, (Ambil File)
Diatas merupakan contoh asuhan keperawatan delirium, semoga bisa menjadi refferesi teman sekalian dalam pembuatan tugas askep delirium agar lebih baik dan lengkap. Terima kasih.
Advertisement