Pengkajian Keperawatan Dan Tahapannya Dilengkapi Dengan Format doc

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah. Dan dokumentasi data.

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).

Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pengkajian merupakan tahap pertama dalam pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan selanjutnya yaitu diagnosa keperawatan, perencanaan hinggs evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.

Agar semua tahapan sistematis maka tahapan pertama yaitu pengkajian keperawatan harus dipahami dengan baik dan dilaksanakan dengan baik pula, untuk itu kami disini coba membahas tentang apa itu pengkajian keperawatan dan bagaimana tahapan nya yang baik dan benar, agar proses asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan baik pula.

Tujuan Pengkajian Keperawatan

Berikut tujuan dilakukan pengkajian keperawatan.

• Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
• Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
• Untuk menilai keadaan kesehatan klien
• Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya

Tahapan Pengkajian keperawatan.

Dalam  melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan seperti yang telah kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan dokumentasi data.

1. Pengumpulan data (PULTA)

   

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara    sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

   

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

   

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

   

Tipe Data : 

1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 
2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. 

Karakteristik Data 

1. Lengkap 

   

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. 

2. Akurat dan nyata 

   

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 

3. Relevan 

   

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. 

   

Sumber Data 

1. Sumber data primer 

   

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 

2. Sumber data sekunder 

   

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 

   

3. Sumber data lainnya 

• Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. 

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 

• Riwayat penyakit 

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 

• Konsultasi 

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 

• Hasil pemeriksaan diagnostik 

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 

• Perawat lain 

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 

• Kepustakaan. 

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. 

   

Metode Pengumpulan Data 

1. Wawancara 
2. Observasi 
3. Pemeriksaan fisik 
4. Studi Dokumentasi

2. Analisa Data

    

Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

    

Dasar analisa data

1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisa data

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

Pedoman Analisa Data :

• Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
• Identifikasi kesenjangan data
• Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
• Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
• Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
• Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

 Cara analisa data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

3. Sistematika / Pengelompokkan data

   

Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya.

   

Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan ”pola respon manusia ( taksomi NANDA )” dan atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.

   

1. pola respon manusia ( taksomi NANDA ) : 9 pola

• Pertukaran
• Komunikasi
• Berhubungan
• Nilai - nilai
• Pilihan
• Bergerak
• Penafsiran
• Pengetahuan
• Perasaan

2. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) : 11 pola 

• Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
• Nutrisi: pola metabolisma
• Pola eliminasi
• Aktifitas: pola latihan
• Kognitif: pola istirahat
• Kognitif: pola perseptual
• Persepsi diri: pola konsep diri
• Peran: pola berhubungan
• Seksualitas: pola reproduktif
• Koping: pola toleransi stress
• Nilai: pola keyakinan

   

4. Penentuan / Identifikasi Masalah

   

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.

   

Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.

Menentukan kelebihan klien

  

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

   

Menentukan masalah klien

   

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

   

Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

   

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

Penentuan keputusan

• Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
• Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
• Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
• Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

   

5. Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

   

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

Untuk mendownload format pengkajian doc seperti gambar diatas, DISINI

Advertisement