Kami bagikan laporan pendahuluan cholelithiasis (batu empedu) pdf dan doc.
Teman perawat dimanapun berada, tak henti-hentinya kami berbagi demi membantu teman sejawat sekalian, kalau sebelumnya telah kami bagikan laporan pendahuluan lainnya dengan format pdf dan doc, pada postingan kali ini kami mencoba hal yang sama, yakni share laporan pendahuluan cholelithiasis pdf dan doc.
Laporan pendahuluan cholelithiasis ini telah kami susun selengkap mungkin dengan menggunakan beberapa sumber sebagai bahan referensi, mulai dari tinjauan teori hingga konsep asuhan keperawatan.
Berusaha untuk mempermudah teman-teman perawat dalam pembuatan tugas askep dan makalah, laporan pendahuluan cholelithiasis ini kami sediakan dalam dua format pdf dan doc siap edit sesuai dengan kebutuhan teman-teman perawat sekalian.
Untuk mendownload laporan pendahuluan cholelithiasis (batu empedu) pdf dan doc telah kami sediakan link unduhan diakhir postingan yang bisa teman sejawat gunakan untuk mengambil file LP ini, dan juga dibawah gambar fathway telah kami selipkan link unduhan fathway cholelithiasis format doc.
Laporan pendahuluan Cholelithiasis
Pengertian
.
Cholelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis (Nucleus Precise Newsletter, edisi 72, 2011).
Cholelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol, pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu adalah tipe batu pigmen, 1520% tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi yang tidak diketahui. Di negara Barat, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu mengandung kolesterol lebih dari 80% (Majalah Kedokteran Indonesia, volum 57, 2007).
Etiologi
Cholelitiasis atau batu di dalam kandung empedu, Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
- Infeksi kandung empedu
- Usia yang bertambah
- Obesitas
- Wanita
- Kurang makan sayur
- Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;
- Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi
- Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi
3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.
Faktor resiko
Cholelithiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.
Faktor resiko tersebut antara lain :
- Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)
- Usia lebih dari 40 tahun .
- Kegemukan (obesitas).
- Faktor keturunan
- Aktivitas fisik
- Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
- Hiperlipidemia
- Diet tinggi lemak dan rendah serat
- Pengosongan lambung yang memanjang
- Nutrisi intravena jangka lama
- Dismotilitas kandung empedu
- Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
- Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati, pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)
- Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit putih, baru orang Afrika)
Patofisiologi
Cholelitasis / Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
- Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu
- Statis empedu
- Infeksi kandung empedu
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu .
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.
Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.
Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.
Fathway Cholelithiasis
Untuk mendapatkan fathway cholelithiasis doc, DISINI
Tanda dan Gejala
Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.
1. Gejala Akut
Tanda
- Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme
- Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada kwadran kanan atas
- Kandung empedu membesar dan nyeri
- Ikterus ringan
Gejala
- Rasa nyeri (kolik empedu) yang Menetap
- Mual dan muntah
- Febris (38,5??C)
2. Gejala Kronis
Tanda
- Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen
- Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
Gejala
- Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan
- Nausea dan muntah
- Intoleransi dengan makanan berlemak
- Flatulensi
- Eruktasi (bersendawa)
Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium :
- Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).
- Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
- Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
- Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
- USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
- Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.
- PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
- Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
- CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice.
- Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.
Penatalaksanaan
Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik.
1. Penatalaksanaan Nonbedah
a) Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk (Smeltzer, SC dan Bare, BG 2002).
Manajemen terapi :
- Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
- Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
- Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
- Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok
- Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
b) Disolusi medis
Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acidlebih dipilih dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek samping yang lebih banyak pada penggunaan chenodeoxycholicseperti terjadinya diare, peningkatan aminotransfrasedan hiperkolesterolemia sedang
c) Disolusi kontak
Terapi contact dissolutionadalah suatu cara untuk menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai adalah methyl terbutyl eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam.
Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu.
d) Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen. (Smeltzer & Bare, 2002).
ESWL sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. Analisis biaya-manfaat pada saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.
e) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat
2. Penatalaksanaan Bedah
a) Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
b) Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparoskopi.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :
- Asimtomatik
- Obstruksi duktus sistikus
- Kolik bilier
- Kolesistitis akut
- Perikolesistitis
- Peradangan pankreas (pankreatitis)
- Perforasi
- Kolesistitis kronis
- Hidrop kandung empedu
- Empiema kandung empedu
- Fistel kolesistoenterik
- Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi)
- Ileus batu empedu (gallstone ileus)
Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Data subjektif.
- Riwayat masa lalu:
Riwayat keluarga, aktifitas, obesitas, suku, multiparity (sering hamil) pembedahan abdomen sebelumnya, cancer, sering berpuasa, pregnancy, diabetes, cirhosis.
- Pengobatan:
Menggunakan estrogen atau kontrasepsi oral
- Pengkajian umum:
Kehilangan berat badan, kedinginan, anorexia.
- Nyeri:
Nyeri hebat pada kuadran atas dan mungkin menyebar ke bagian belakang skapula (biliari colic).
- Integumen :
Kulit gatal dan kering
- Gastrointestinal:
Tidak mampu mencerna, intoleransi terhadap lemak, nausea dan vomiting, dyspepsia, pyrosis, darah membeku, perut kembung.
- Urinary:
Urine pekat atau gelap
2. Data Obyektif:
- Keadaan umum: Hati, gelisah
- Integumen: Jaundice, sklera ikterik
- Pernapasan: Tachypneu, membelat selama pernapasan
- Cardiovaskulaer: Tachycardia
- Gastrointestinal: Gambaran jelas batu empedu, distensi abdomen
- Penemuan yang mungkin ditemukan:
- Peningkatan fungsi liver dan bilirubin, leukocytosis, penemuan ultrasound abnormal abdomen, IV cholangiogram.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada kasus kolelitiasis adalah sebagai berikut :
- Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya proses peradangan, agen cidera biologis proses inflamasi kandung empedu, obstruksi/spasme duktus, iskemia jaringan (nekrosis).
- Hypertermi b.d respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
- Aktual/resiko tinggi ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung
- Gangguan rasa nyaman cemas b.d kurangnya pengetahuan
- Gangguan pemenuhan ADL b.d atropi oto, kelemahan fisik
- Resiko tinggi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit b.d muntah berlebihan
- Gangguan integritas kulit b.d prosedur invasif, faktor mekanik.
Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan 1
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya proses peradangan
Tujuan : Rasa nyaman nyeri terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pasien tidak tampak kesakitan
- Skala nyeri menurun
- Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi :
- Observasi tanda-tanda vital. Rasional : Untuk menentukan keadaan umum klien
- Observasi dan catat lokasi (beratnya skala 0-10) dan karakteristik nyeri (menetap, hilang timbul, kolik). Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi
- Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman. Rasional : Meningkatkan istirahat tirah baring pada posisi fowler rendah dapat menurunkan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menhilangkan nyeri secara alamiah.
- Ajarkan tehnik non farmakologi misalnya relaksasi, distraksi dll. Rasional : Dapat menurunkan nyeri yang dirasakan
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik. Rasional : Analgetik dapat mengatasi nyeri yang dirasakan
Diagnosa keperawatan. 2
resiko tinggi ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan :Kebutuhan nutrisi terpenuhi
kriteria hasil :
- Nafsu makan meningkat
- Tidak terjadi gangguan nutrisi
- Porsi makan habis
- Bb kembali normal
Intervensi :
- Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, BB, integritas mukosa, riwayat mual/muntah. Rasional : Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat.
- Pertahankan kebersihan mulut. Rasional : Akumulasi pertikel makanan dimulut dapat menambah bau dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan
- Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering. Rasional : Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi
- Berikan makanan selagi hangat. Rasional : Dafat mempengaruhi nafsu makan dan membangkitkan nafsu makan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit (diet cair rendah lemak, rendah lemak tinggi serat). Rasional : Merencanakan diet dengan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan perubahan metabolik pasien.
Diagnosa Keperawatan 3
Hypertermi b.d respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
Tujuan : Keseimbangan suhu tubuh kembali normal
kriteria hasil :
- Suhu tubuh menurun/normal
- Keringat yang keluar berkurang
- Bibir lembab
Intervensi :
- Observasi tanda-tanda vital, terutama suhu. Rasional : Dapat mendeteksi dini tanda-tanda peningkatan suhu tubuh.
- Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis. Rasional : membantu mempermudah penguapan panas
- Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher bagian belakang. Rasional : dapat mempercepat penurunan suhu tubuh
- Anjurkan pasien banyak minum ± 2 liter/hari. Rasional : untuk menjaga keseimbangan cairan didalam tubuh
- Kolaborasi dalam pemberian obat anti piretik. Rasional : dapat membantu menurunkan panas
Diagnosa Keperawatan. 4
Gangguan integritas kulit b.d prosedur invasif, faktor mekanik, ikterus
Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi
kriteria hasil : menunjukkan perilaku untuk meningkatkan penyembuhan / mencegah kerusakan kulit.
Intervensi :
- Observasi kulit, sclera dan perubahan warna urin. Rasional : Terjadinya icterik mengindikasikan adanya obstruksi aliran empedu.
- Berikan masase pada daerah kulit yang mengalami gangguan. Rasional : Bermanfaat dalam menurukan iritasi kulit.
- Pertahankan kelembaban (+/- 60%), gunakan alat pelembab. Rasional : Kelembaban yang rendah, kulit akan kehilangan air.
- Pertahankan lingkungan dingin. Rasional : Kesejukan mengurangi gatal
- Mengoleskan lotion dan krim kulit segera setelah mandi. Rasional : Hidrasi yang cukup pada stratum korneum mencegah gangguan lapisan barier kulit.
- Menjaga agar kuku selalu terpangkas (pendek). Rasional : Mengurangi kerusakan kulit akibat garukan
Diagnosa. 5
Resiko tinggi ketidak seimbangan cairan dan elektrolit b.d muntah berlebihan
Tujuan : Menunjukan cairan adekuat,
kriteria hasil : Tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgos kulit baik, pengisian kapiler baik, secra individu mengeluarkan urine cukup, dan tidak ada muntah.
Intervensi :
- Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urine. Kaji membrane mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler. Rasional : Memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.
- Awasi tanda / gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan. Rasional : Muntah bekepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasiukan oral dapat menimbulkan defisit natrium, kalium dan klorida.
- Hindarkan dari lingkungan yang berbau. Rasional : Menurunkan rangsangan pada pusat muntah
- Kaji perdarahan yang tidak biasa, contoh: perdarahan terus-menerus pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis, petekie, hematemesis/melena. Rasional : Protrombin darah menurun dan waktu koagulasi memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan resiko perdarahan/hemoragi.
- Kolaborasi : Berikan antimetik. Rasional : Menurunkan mual dan mencegah muntah
- Kolaborasi : Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K. Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan.
Daftar Pustaka :
- Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
- Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
- Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
- D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
- Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
- Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74 - 76.
Untuk mendownload laporan pendahuluan Cholelithiasis (Batu empedu) pdf dan doc, dibawah :
- Laporan pendahuluan cholelithiasis pdf, (Ambil File)
- Laporan pendahuluan cholelithiasis doc, (Ambil File)
Link Alternatif
Demikian laporan pendahuluan cholelithiasis (Batu empedu) lengkap, download format pdf dam doc kami bagikan, semoga bisa membantu teman sejawat sekalian dalam pembuatan tugas askep, makalah ataupun laporan pendahuluan. Terima kasih.
Advertisement