Laporan Pendahuluan / LP Ketoasidosis Diabetikum (KAD) Lengkap, Download Doc dan Pdf

Teman-teman sejawat sekalian semoga materi yang kami sajikan dalam blog ini bisa membantu.

Pada postingan kali ini kami bagikan laporan pendahuluan / LP ketoasidosis diabetikum yang telah kami susun lengkap dari tinjauan teori hingga konsep asuhan keperawatan berdasarkan beberapa refferensi terpercaya.

Postigan laporan pendahuluan / LP ketoasidosis diabetikum (KAD) ini bertujuan untuk mempermudah teman-teman sekalian yang disibukkan untuk membuat laporan pendahuluan disetiap akhir stage profesi keperawatan.

Untuk mendownload laporan pendahuluan / LP ketoasidosis diabetikum (KAD) doc dan pdf silahkan gunakan link unduhan yang telah kami sematkan diakhir artikel.

Laporan pendahuluan Ketoasidosis diabetikum (KAD)

Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai

gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

Keto asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I , disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton akibat kurangnya insulin ( Stillwell, 1992).

Keto Asidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relative. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresia osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok.

Etiologi

Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :

1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati

Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:

1. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi.
2. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
3. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
4. Kardiovaskuler : infark miokardium
5. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan  kortikosteroid and adrenergik.(Samijean Nordmark,2008)

Patofisiologi

Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia dan ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan lemak. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik.Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan kussmaul.

Pathway

Manifestasi klinik

Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.

Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.

• Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
• Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
• Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
• Kadang-kadang hipovolemi dan syok
• Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
• Didahului oleh poliuria, polidipsi.
• Riwayat berhenti menyuntik insulin
• Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh ketoasidosi diabetik meliputi

1. Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )

Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah. Pada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain itu nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.

2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )

Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata. Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan.

3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )

Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati rasa).

4. Kelainan Jantung.

Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab kematian mendadak.

5. Hipoglikemia.

Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan kadar glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera. Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari rasa gelisah sampai berupa koma dan kejang-kejang.

6. Hipertensi.

Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang untuk ketoasidosis diabetik meliputi

1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l. Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
5. Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
6. Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun
7. Fosfor : lebih sering menurun
8. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
10. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
11. Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
12. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

Penatalaksanaan

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada. Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

1. Fase I/Gawat :

a. rehidrasi

NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

b. insulin

4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

c. Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)

• Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
• Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
• Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
• Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

d. Infus Bicarbonat

• Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L
• Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm
• Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4

e. Antibiotik dosis tinggi

• Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

2. Fase II/maintenance:

a. Cairan maintenance

• Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
• Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U

b. Kalium

• Perenteral bila K+ <4mEq
• Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam

c. Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc

d. Makanan lunak karbohidrat komplek perasü

Pencegahan

1. Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit dan tidak nafsu makan.
2. Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut.
3. Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)

1. Aktivitas / Istrahat

Gejala : 

• Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
• Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : 

• Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
• Letargi/disorientasi, koma
• Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala :

• Adanya riwayat hipertensi, IM akut
• Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas 
• Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
• Takikardia

Tanda : 

• Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
• Nadi yang menurun/tidak ada
• Disritmia
• Krekels, Distensi vena jugularis
• Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung 

3. Integritas/ Ego

Gejala :

• Stress, tergantung pada orang lain
• Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda :

• Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : 

• Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
• Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
• Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :

• Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
• Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
• Abdomen keras, adanya asites
• Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala : 

• Hilang nafsu makan
• Mual/muntah
• Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
• Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
• Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : 

• Kulit kering/bersisik, turgor jelek
• Kekakuan/distensi abdomen, muntah
• Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : 

• Pusing/pening, sakit kepala
• Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
• Gangguan penglihatan

Tanda :   

• Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan  
• memori (baru, masa lalu), kacau mental
• Refleks tendon dalam menurun (koma)
• Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)

Tanda :

• Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
• Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : 

• Demam, diaforesis
• Kulit rusak, lesi/ulserasi
• Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
• Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala :

• Rabas vagina (cenderung infeksi)
• Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :

• Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
• Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan 

Rencana pemulangan :

• Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan  kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan. 1

Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual

Batasan karakteristik :

• Peningkatan urin output
• Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
• Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
• Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

• TTV dalam batas normal
• Pulse perifer dapat teraba
• Turgor kulit dan capillary refill baik 
• Keseimbangan urin output
• Kadar elektrolit normal

Intervensi

Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan 2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik 3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton 4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 5.Observasi ouput dan kualitas urin. 6.Timbang BB 7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan 8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional 9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung 10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler Kolaborasi: -Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa -Albumin, plasma, dextran -Pertahankan kateter terpasang -Pantau pemeriksaan lab : Ø  Hematokrit Ø  BUN/Kreatinin Ø  Osmolalitas darah Ø  Natrium Ø  Kalium -Berikan Kalium sesuai indikasi -Berikan bikarbonat jika pH <7,0 -Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal Memudahkan pengukuran haluaran urin Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat Mencegah hipokalemia Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

Diagnosa Keperawatan. 2

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Batasan karakteristik :

• Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
• Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
• Diare

Kriteria hasil :

• Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
• Menunjukkan tingkat energi biasanya
• Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi

Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi 2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan 3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi 4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi 5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi 6.Observasi tanda hipoglikemia 7.Kolaborasi : Ø  Pemeriksaan GDA dengan finger stick Ø  Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3 Ø  Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi Ø  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

Daftar Pustaka

• Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta
• Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
• Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta

Untuk mendownload laporan pendahuluan / LP ketoasidosis diabetikum doc dan pdf, dibawah :

• Laporan pendahuluan ketoasidosis diabetikum doc, (Ambil File)
• Laporan pendahuluan ketoasidosis diabetikum pdf, (Ambil File)

link alternatif

• LP ketoasidosis diabetikum doc
• LP ketoasidosis diabetikum pdf

Demikian laporan pendahuluan / LP ketoasidosis diabetikum (KAD) lengkap, download doc dan pdf kami bagikan, semoga bisa menjadi refferensi teman -teman perawat sekalian dalam pembuatan tugas makalah, askep ataupun LP itu sendiri. Semoga bermanfaat. Terima kasih

Advertisement